Análisis de la causa raíz: Los 5 Porqués
“Los 5 Porqués” es una herramienta que se utiliza para el análisis de la causa raíz, que es uno de los pasos necesarios definidos en las técnicas de resolución de problemas (ver post). Este método consiste en preguntar de forma iterativa “¿Por qué?” para explorar las relaciones causa-efecto de un problema dado.
Esta herramienta surgió durante la década de 1930 de la mano de Sakichi Toyoda (fundador de Toyota). Taiichi Ohno, uno de los principales arquitectos del TPS (Toyota Production System) decía que los 5 porqués son la base del enfoque científico de Toyota, y decía que repitiendo 5 veces “¿Por qué?”, la naturaleza de un problema dado así como su solución quedaban claras.
La importancia del análisis de los 5 Porqués
A través de la aplicación de esta herramienta, lo que se pretende es llegar a la esencia del problema para poder emprender acciones que impidan que se vuelva a producir. A menudo a través de la aplicación de los 5 porqués se llega a unas fuentes de generación del problema completamente inesperadas y puede ocurrir que problemas que, sin llevar a cabo este análisis, temas que eran considerados como problemas técnicos, tras realizarlo resulte que tienen un trasfondo relacionado con error humano o de proceso/procedimiento.
El éxito de esta técnica está basado en que permite una toma de decisiones basadas en información sobre lo que realmente está ocurriendo en la estación de trabajo. Por esta razón es muy importante tener en el equipo que realiza el análisis personas con experiencia práctica en el proceso y de diversas áreas para poder dar distintas perspectivas.
¿Cómo se realiza un análisis de los 5 Porqués?
Primer Paso: Una correcta definición del problema
El punto de partida para un correcto Análisis de la causa raíz a través de los 5 Porqués ha de venir ya dado de pasos anteriores con una correcta definición del problema, explicados en “Introducción a las técnicas de resolución de problemas”.
Segundo Paso: El primer "¿Por qué?"
En este paso, se hace la pregunta “¿Por qué?” al problema definido en el primer paso. Deben de ser respuestas cortas y concisas.
Tercer Paso: Continuamos preguntando "¿Por qué?"
Sobre la respuesta del primer “¿Por qué?” continuamos preguntando de forma iterativa dicha pregunta hasta alcanzar la causa raíz del problema. No tiene por qué haber 5 Porqués, ya que podría encontrarse la causa raíz tras el tercero o quizá tras hacer la pregunta siete veces.
Así mismo, también es posible que tengamos diversas causas raíces, para las que habría que ir haciendo la pregunta "¿Por qué?" y a veces, dependiendo de la complejidad del problema podría quedar algo parecido a lo siguiente, con cuatro causas raíces diferentes:
Ejemplo de causa raíz de ocurrencia mediante los 5 porqués
En este ejemplo se va a ver el análisis de la ocurrencia de un problema de calidad, es decir, queremos averiguar por qué ocurrió.
Vamos a suponer un problema de calidad en el que una pieza de plástico tiene como especificación llevar 5 clips metálicos y la pieza ha llegado a cliente con 4 en vez de cinco. La pieza tiene la etiqueta requerida.
El proceso de fabricación consiste en que el operario coge la pieza, la deposita en la mesa y coloca los cinco clips. Posteriormente coloca la pieza en un soporte que a través de 5 sensores inductivos detecta la presencia de clips y si están presentes los 5 clips sale la etiqueta que se pega en la pieza. Si la pieza no tiene etiqueta se deduce que se ha saltado el proceso de detección o que se detectó algún clip metálico faltante.
Definición del problema
Pieza con un clip metálico faltante.
Primer Porqué: ¿Por qué ha llegado la pieza con un clip metálico faltante?
Porque el operario olvidó poner el último clip.
Segundo Porqué: ¿Por qué olvidó el operario poner el último clip?
Porque este operario no tenía el entrenamiento requerido para realizar la operación sin supervisión.
Tercer Porqué: ¿Por qué este operario este operario no tenía el entrenamiento requerido para realizar la operación sin supervisión?
Porque la matriz de polivalencia de operarios no está actualizada y la persona tenía experiencia en operaciones similares.
Cuarto Porqué: ¿Por qué la matriz de polivalencia de operarios no está actualizada?
Porque la persona encargada de su actualización dejó la empresa hace 4 meses.
Podemos ver aquí claramente como un problema que sin ser analizado en detalle parecería ser “culpa” del operario, tiene como causa raíz que la persona que controlaba las matrices de polivalencia que guían a los líderes de línea para gestionar el personal, había dejado la empresa y no se dejó un reemplazo para esta responsabilidad, por lo que sus acciones deberán ir encaminadas a cubrir dicha responsabilidad.
Ejemplo de causa raíz de no detección usando los 5 porqués
Aquí se va a analizar el problema de por qué no se detectó un problema dado, es decir, una vez ya ha ocurrido, ¿por qué no se ha detectado?
Sigamos con el ejemplo expuesto anteriormente. Como se ha comentado, el soporte está programado para que, tras dar los cinco sensores inductivos, resultado OK, se imprima la etiqueta requerida en la pieza.
Comencemos con el análisis:
Primer Porqué: ¿Por qué el soporte no ha detectado el clip metálico faltante?
Porque el sensor inductivo estaba en posición OK todo el rato.
Segundo Porqué: ¿Por qué estaba el sensor inductivo en posición OK todo el rato?
Porque no se estaba reseteando tras cada lectura, está defectuoso.
Por lo tanto aquí tenemos como causa raíz un sensor defectuoso que daba una falsa lectura de siempre dar OK, es decir, siempre daba la información de que el clip metálico estaba presente aunque no lo estuviera. Teniendo en cuenta esta causa raíz la acción inmediata habra de ser la de sustituir este sensor inductivo así como hacer un plan para la detección de sensores que no funcionan correctamente, que podría estar relacionado con pasar con cierta frecuencia piezas malas de forma controlada, llamadas red rabbits, con objeto de ver que nuestros sensores están funcionando correctamente.
